医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊慢性病办理服务指南

一、病种范围

（一）“两病”

糖尿病、高血压（指不符合门诊慢性病条件，但需在门诊采取药物干预治疗的糖尿病、高血压的城乡居民参保患者）。

（二）门诊慢性病

①门诊大病 16 种，指病情危重，使用药物治疗调整变化大。

恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、慢性肾功能衰竭血液透析、器官移植后的抗排异反应、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、运动神经元病、帕金森氏病(震颤麻痹)、精神分裂症、血友病、慢性丙型肝炎干扰素治疗、脑瘫、儿童苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症。

②普通门诊慢性病 25 种，指病情相对稳定，周期药物使用变化不大。

糖尿病(含 I 型糖尿病)、原发性高血压病、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病、中(重)度氟骨病、慢型克山病、慢性阻塞性肺病。

二、适用人群

“两病”：统筹区域内长期居住的城乡居民参保患者。

门诊慢性病：统筹区域内长期居住的城镇职工、城乡居民参保患者。

三、申请准入

（一）“两病”申请准入

方式一：线上申请

①申报流程：在微信小程序中搜索“慢病保险服务平台”，点击进入，填写姓名、身份证号、居住地、手机号码，选择人员身份病种、就近服务窗口，根据小程序页面提示上传与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方（处方特殊情况可酌情适当延长，最多不超过 90 天用量）。

②纳入卫健部门规范化管理的“两病”患者直接享受待遇。

③待遇享受：认定通过 3 个工作日后持身份证、社会保障卡、医保电子凭证到定点医药机构购药享受“一站式”报销。

方式二：线下申请

①患者携带与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方到乡镇卫生院或村卫生室由工作人员协助上传资料，也可到定点药店或县医保经办中心慢病服务窗口提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行资料拍照上传。

②具有执业医师资格证的医生也可直接鉴定，在公共卫生信息平台系统直接备案，无公共卫生信息平台的村卫生室将鉴定通过人员信息发送至所属县区慢病服务窗口，患者自认定通过 3 个工作日后享受待遇。

备注：享受“两病”门诊待遇的城乡居民，一个年度内不能同时重复享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇，但仍可享受其他病种的门诊慢性病待遇；申请门诊慢性病中高血压、糖尿病未通过的患者，经本人同意，可直接享受“两病”待遇。

（二）门诊慢性病申请准入

1.普通门诊慢性病申请

方式一：线上申请

①申报流程：在微信小程序中搜索“慢病保险服务平台”，点击进入，填写姓名、身份证号、居住地、手机号码、选择人员类别、病种和就近服务窗口，按照小程序页面提示上传社会保障卡或身份证正反面、与申请病种相符的近两年住院病历或近三个月门诊病历（逐页上传）、检查化验报告单及相关病检单据资料。

②待遇享受：认定通过 3 个工作日后持身份证、社会保障卡、医保电子凭证到定点医药机构购药享受“一站式”报销。

方式二：线下申请

患者到县医保经办中心慢病服务窗口、村卫生室（社区卫生服务站）、定点药店提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行拍照上传；也可通过邮寄方式将资料寄至各县区医保经办中心慢病服务窗口。

备注：统筹区域内行动不便人员由第三方经办机构提供上门体检服务；异地安置人员可通过小程序上传相关资料，无住院资料的根据体检项目到安置地二级甲等及以上定点医疗机构进行体检，并将体检报告交回县医保经办中心慢病服务窗口。

2.门诊大病申请

审批程序:申请人持社会保障卡或身份证正反面复印件1 份、近期 3 张免冠照片、近两年在二级甲等及以上住院病历复印件到二级甲等及以上定点医疗机构医保科领取《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》，一式三份（医院、患者、经办机构各执一份），由医疗机构副主任以上医师认定、填写用药范围，医疗机构医保科盖章审核，3 个工作日后享受报销待遇。

　　职工居民慢病联系电话：0917—4608698