委托人:(名称)
住所(联系地址): 邮政编码: 电话:
法定代表人或者主要负责人:(姓名) 职务:
委托代理人:(姓名) 性别: 出生年月:
身份证(其他有效证件)号码: 电 话:
律师证号码: 工作单位:
住所(联系地址): 邮政编码:
我单位对(被申请人) (具体行政行为)不服,向 (复议机关名称) 提出行政复议申请,现委托 (委托代理人姓名) 作为我单位参加行政复议的代理人。
委托期限:
代理权限如下:
。
委托单位(公章)
委托单位法定代表人或主要负责人(签字):
被委托人(签字):
年 月 日