委托人：（名称）                                         

住所（联系地址）：          邮政编码：        电话：     

法定代表人或者主要负责人：（姓名）    职务：             

委托代理人：（姓名）    性别：    出生年月：             

身份证（其他有效证件）号码：     电    话：             

律师证号码：                     工作单位：             

住所（联系地址）：                邮政编码：             

我单位对（被申请人）        （具体行政行为）不服，向   （复议机关名称）   提出行政复议申请，现委托 （委托代理人姓名） 作为我单位参加行政复议的代理人。

委托期限：                                              

代理权限如下：                                           

                                                          。

 

 

 

委托单位（公章）

 委托单位法定代表人或主要负责人（签字）：            

被委托人（签字）：           

年   月   日